背景与目标

• 类风湿关节炎（RA）、银屑病关节炎（PsA）和银屑病（PsO）患者易患心血管疾病（CVD）、骨质疏松症、抑郁症、感染和癌症等合并症
• 合并症影响患者死亡率、疾病活动度、治疗反应和成本
• 目标是为成年（>18岁）RA、PsA或PsO患者的合并症管理提供循证实用建议

研究方法

• 团队组成：包括指导委员会、文献团队和专家委员会
• 确定研究主题：通过德尔菲投票确定8个合并症主题，转化为21个问题
• 文献检索：检索1960 - 2012年MEDLINE、Cochrane和EMBASE数据库，以及2010 - 2012年相关会议摘要
• 证据分析：筛选文章，评估方法学质量，提取和综合数据，必要时进行荟萃分析
• 制定建议：通过德尔菲投票制定19条建议，根据证据水平确定推荐等级

研究结果

心血管疾病风险

• RA、PsA和PsO患者CVD风险高于一般人群，疾病本身和传统风险因素均有贡献，RA患者心肌梗死（MI）风险与糖尿病相当
• 筛查和管理传统可改变风险因素以降低CVD风险

治疗对心血管疾病的影响

• 减少RA患者尤其是有CV风险因素者的皮质类固醇（CS）使用
• 权衡RA或PsA患者尤其是有额外CV风险因素者使用非甾体抗炎药（NSAID）的风险和益处
• 告知医护人员和患者，甲氨蝶呤（MTX）和/或肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）可能降低RA患者心血管事件（CVE）风险，有助于减少CS和NSAID使用
• 告知医护人员和患者，MTX和/或TNFi可能降低PsA/PsO患者CVD风险

吸烟

• 确定所有RA、PsA和PsO患者的吸烟状况，鼓励戒烟

体重

• 医护人员应了解较高体重指数（BMI）与RA、PsA和PsO患者治疗反应降低相关，TNFi可能导致轻微体重增加，但临床相关性未知
• 确定所有RA、PsA和PsO患者的BMI
• 鼓励健康的BMI

恶性肿瘤和感染

• 患者和医护人员应意识到启动全身治疗（生物制剂、改善病情抗风湿药DMARD、CS）时感染风险增加，尤其是RA患者
• 启动全身治疗时评估感染风险（包括相关合并症）
• 启动全身治疗前，无需超出国家年龄和性别推荐指南的额外癌症筛查，皮肤癌高风险个体可能需要密切监测

癌症复发或新发癌症风险

• 告知有既往癌症或新发癌症的患者，使用TNFi或某些DMARD治疗RA、PsA或PsO时可能有新癌症或复发癌症的潜在风险

骨质疏松症

• 用标准化方法评估RA、PsA和PsO患者骨质疏松症和骨折风险
• 遵循常规CS诱导骨质疏松症的预防和治疗指南

抑郁症

• 医护人员应注意RA、PsA或PsO患者抑郁症状增加，对患者进行筛查并适当管理
• 医护人员应了解抑郁症状可能影响疾病活动度测量，疾病症状可能影响抑郁评分
• 医护人员应了解控制疾病可能减轻RA、PsA和PsO患者的抑郁症状

感染风险评估

• 启动全身治疗时评估感染风险（RA为C级推荐，PsA和PsO为D级推荐）
• TNFi治疗严重感染发生率：RA（5/100人年）高于PsA（1.5/100人年）和PsO（1/100人年）
• 全身治疗严重感染风险增加，RA证据更强

癌症筛查

• 启动全身治疗前，无需超出国家年龄和性别推荐指南的额外癌症筛查，皮肤癌高风险者需密切监测（C级推荐）
• TNFi治疗总体恶性肿瘤平均发生率：RA为1.8/100人年，PsA为0.6/100人年，PsO为1.7/100人年
• 启动TNFi与RA总体恶性肿瘤发生率增加无关

既往癌症患者风险告知

• 缺乏复发性癌症充足数据时，告知TNFi或部分DMARD治疗RA、PsA或PsO既往癌症患者有新癌或复发癌潜在风险（C级推荐）

骨丢失与疾病风险因素

• RA、PsA和PsO疾病特异性风险因素和严重程度标志物与骨丢失增加无关，用标准化方法评估骨质疏松和骨折风险（D级推荐）

全身糖皮质激素对骨密度影响

• 全身CS对BMD有负面影响，遵循CS诱发性骨质疏松防治指南（RA为A级推荐，PsA和PsO为B级推荐）
• 无足够证据表明CS给药途径可减少骨丢失

抑郁症状筛查与管理

• 医护人员关注RA、PsA或PsO患者抑郁症状增加情况，进行筛查和适当管理（C级推荐）
• 抑郁症状可能影响疾病活动度测量，疾病症状可能影响抑郁评分（D级推荐）
• 疾病控制可减少RA、PsA和PsO患者抑郁症状（PsO为B级推荐，RA和PsA为D级推荐）

讨论

• 综合管理RA、PsA和PsO合并症，结合疾病控制和合并症管理
• 本建议是首次基于证据，结合风湿科和皮肤科专家意见的合并症管理建议
• 需进一步探索腰围与CVD、疾病活动度和治疗反应的关系
• 解决临床实践中合并症管理问题，确定监测频率
• 多学科团队护理模式或成常态，考虑患者治疗依从性